Rosa Liliana Rodriguez Acosta

• Gestión de Representación y Riesgo Legal: Represento a la EPS ante entes de control, IPS y afiliados. Lidero la respuesta a tutelas, quejas y visitas de inspección, asegurando la calidad y oportunidad de las respuestas para mitigar el riesgo jurídico institucional.
• Supervisión y Desarrollo de Red Prestadora: Evalúo y verifico la habilitación, suficiencia y balance económico de la red médica propia y contratada mediante análisis de notas técnicas, indicadores y auditorías, garantizando el estricto cumplimiento normativo.
• Control y Optimización del Costo Médico: Dirijo el análisis periódico del gasto médico regional en coordinación con equipos auditores y administrativos. Diseñé e implementé planes de mejora para alinear el costo ejecutado con el presupuesto proyectado.
• Coordinación de Gestión del Riesgo en Salud: Aseguro la implementación de las Rutas Integrales de Atención (RIAS) y programas de Atención Primaria. Monitoreo los indicadores del cuadro de mando y evalúo el desempeño de los programas en la red de atención.
• Articulación y Soporte Operativo: Actúo como enlace integral entre las áreas médica, jurídica y administrativa para optimizar el uso de recursos, resolver escalamientos complejos de la representante legal y mejorar la efectividad del proceso.
• Adscripción de Prestadores: Gestiono el proceso de contratación e incorporación de nuevos prestadores de servicios, evaluando las necesidades poblacionales para garantizar una red de atención eficiente y continua.

• Análisis de calidad y seguridad: Detecta tempranamente fallas en la atención y riesgos para la seguridad del paciente.
• Supervisión de la estancia hospitalaria: Evalúa la pertinencia de órdenes médicas y la necesidad de continuar la hospitalización.
• Seguimiento clínico en tiempo real: Evalúa la evolución, diagnósticos y tratamientos de los pacientes internados en las IPS de la red.
• Control de costos y facturación: Asegura que los servicios prestados cumplan con las condiciones contractuales y planes de beneficio vigentes.
• Articulación con redes de atención: Apoya la gestión de referencia y contrarreferencia para asegurar la continuidad del servicio, egreso seguro por programas de alta temprana ( PHD- PAD - CUIDADO CRONICO- PALIATIVO )
• Interlocutor entre la EPS e IPS contratada a traves del dialogo directo con el especialista.

• Evaluación de pertinencia: Revisar que los servicios, medicamentos y tecnologías en salud ordenados a los pacientes sean necesarios y adecuados.
• Auditoría de historias clínicas y cuentas: Verificar la calidad de los registros médicos, soportes y facturación de la red prestadora.
• Gestión del riesgo en salud: Analizar los casos de pacientes con patologías de alto costo o crónicas para asegurar oportunidad y calidad en la atención.
• Articulación intercultural: Considerar las particularidades y enfoques diferenciales del pueblo Pijao y comunidades asociadas dentro de las rutas de atención integral.
• Control de red prestadora: Hacer seguimiento a las IPS contratadas para verificar que cumplan con los estándares de habilitación y normatividad del SGSSS.

• Auditoría médica: Revisar órdenes, historias clínicas e insumos para verificar que cumplan con las guías de práctica clínica y el Plan de Beneficios en Salud (PBS) o no PBS (vía MIPRES), y cobertura por Medicina prepagada Colsanitas.
• Aprobación o negativa: Autorizar, modificar o rechazar procedimientos quirúrgicos, tratamientos complejos, medicamentos y citas con especialistas bajo criterios técnicos y normativos direccionando la cobertura hacia EPS o MP.
• Asesoría técnica: Brindar soporte a los médicos tratantes y a los usuarios sobre la ruta de atención adecuada y la cobertura de los planes de PBS, MP.
• Gestión de excepciones: Analizar casos de pacientes con patologías de alto costo, urgencias o solicitudes no incluidas ordinariamente en el plan, justificando técnicamente su viabilidad.
• Uso de plataformas: Gestionar los sistemas internos de información y validación de servicios (como plataformas de trámite y auditoría médica)

• Validación de servicios de alto costo: Autorización y revisión estricta de tratamientos complejos, medicamentos fuera del plan de beneficios (en su momento No-POS) y servicios de alta complejidad para evitar sobrecostos o desvíos de dinero público.
• Control de glosas y facturación nacional: Monitoreo y conciliación de cuentas médicas remitidas por la red de clínicas asociadas e IPS externas para frenar la sobrefacturación o los recobros injustificados ante el FOSYGA.
• Monitoreo de redes de urgencias y tutelas: Coordinación desde la sede central para asegurar el cumplimiento de fallos de tutela y mitigar las barreras de acceso derivadas del congelamiento de cuentas de la EPS.
• Evaluación de pertinencia técnico-científica: Supervisar a nivel nacional que los tratamientos ordenados por la red prestadora se ajustaran estrictamente a las guías de práctica clínica, frenando el sobretratamiento.
• Suministro de informes técnicos: Elaboración de reportes detallados sobre la siniestralidad (gasto en salud vs. ingresos por UPC) para que el Agente Especial Interventor tomara decisiones de reestructuración.
• Auditoría forense y depuración de cuentas: Apoyo a firmas de auditoría externa y entes de control (como la Contraloría General de la República) para identificar hallazgos administrativos, patrimonios negativos o dobles contabilidades en los servicios de salud contratados.
• Vigilancia de seguridad del paciente: Monitoreo del reporte de eventos adversos a nivel nacional para evitar que la crisis financiera de la intervención deteriorara los estándares mínimos de habilitación de los servicios médicos.

• Consulta externa general: Valoración clínica integral, diagnóstico, formulación de tratamiento y seguimiento continuo a pacientes de todas las edades.
• Atención en Programas de Promoción y Prevención (P&P): Control y seguimiento estricto de pacientes en programas de riesgo cardiovascular (hipertensión y diabetes), control prenatal, crecimiento y desarrollo, y planificación familiar.
• Diligenciamiento de la Historia Clínica: Registro obligatorio, preciso, oportuno y confidencial de la condición del paciente dentro de los sistemas digitales dispuestos por la IPS.
• Formulación de medicamentos e insumos: Prescripción médica bajo los lineamientos del Plan Obligatorio de Salud (POS) de la época, gestionando las solicitudes excepcionales ante los comités técnico-científicos si la situación lo requería.
• Cumplimiento de estándares e indicadores: Adherencia a los tiempos de consulta estipulados y metas de productividad fijadas por el modelo corporativo de Coomeva.
• Seguridad del paciente: Aplicación estricta de protocolos de bioseguridad, guías de práctica clínica validadas y minimización de eventos adversos en la atención. [
• Educación en salud: Orientación integral al paciente y a sus acompañantes sobre el autocuidado, la adherencia a los tratamientos y estilos de vida saludables.

• Evaluación e historia clínica: Realizar el interrogatorio exhaustivo , examen físico completo y registro obligatorio de cada paciente en la historia clínica del sistema de la IPS.
• Diagnóstico y tratamiento: Identificar condiciones de salud prevalentes, prescribir medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS vigente en esa época) y ordenar ayudas diagnósticas.
• Referencia y contrarreferencia: Direccionar oportunamente a los usuarios que requirieran atención por especialidades médicas (como Medicina Interna, Pediatría o Cirugía) hacia niveles de mayor complejidad de la red de Salud Total.
• Diligenciamiento de incapacidades y fórmulas: Expedir soportes médicos legales pertinentes bajo los estándares éticos institucionales.
• De acuerdo con las metas de salud pública impuestas a las EPS entre 2009 y 2012, el médico general debía ejecutar las actividades obligatorias de protección específica y detección temprana:
• Alteraciones del Crecimiento y Desarrollo: Valoración integral de la primera infancia e infancia (evaluación de hitos del desarrollo, nutrición y tamizajes de anemia).
• Planificación Familiar y Salud Sexual: Asesoría en derechos reproductivos, prescripción y suministro de métodos anticonceptivos modernos.
• Detección temprana de cáncer: Envío y seguimiento de citologías cérvico-uterinas, solicitudes de mamografías o exámenes de próstata según la edad del paciente.
• Riesgo Cardiovascular (Adulto Sano / Hipertensión y Diabetes): Captación y control periódico de adultos para calcular su escala de riesgo y evitar el daño de órganos diana.
• Apoyo al Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI): Verificación de esquemas de vacunación en niños, gestantes y adultos mayores.
• Manejo del paciente obeso: Clasificación Antropométrica: Ordenamiento de Laboratorios Metabólicos, Educación y Hábitos de Vida Saludable, con seguimiento periódico del paciente para evaluar la tasa de pérdida de peso saludable y ajustar la terapia médica o farmacológica permitida.

• Gestión de Referencia y Contrarreferencia: Coordinar y autorizar la asignación de camas y traslados de pacientes críticos o de urgencias entre hospitales de baja, mediana y alta complejidad en la Red Hospitalaria del Tolima.
• Pertinencia Médica del Traslado: Evaluar las solicitudes de remisión telefónicas o radiales hechas por los centros de salud, validando bajo criterios clínico-científicos si el paciente realmente requería un nivel superior de atención.
• Coordinación de la Red de Ambulancias: Direccionar los recursos de transporte asistencial básico y medicado según la prioridad y el nivel de gravedad de la urgencia reportada en el departamento.
• Activación de Planes de Emergencia: Participar activamente en la respuesta y articulación hospitalaria ante eventos de desastre, accidentes de tránsito masivos o emergencias de salud pública.
• Coordinación y gestión de autorizaciones: Validación de la Solicitud, Emisión de la Autorización de Traslado, Control de Destino

• Revisión de facturación: Verificar la pertinencia médica de los procedimientos, medicamentos e insumos ordenados por las IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) frente a los servicios autorizados.
• Glosa de servicios: Aplicar objeciones técnicas o administrativas (glosas) a las facturas que no cumplían con los acuerdos de tarifas, guías de atención o soportes de historia clínica
• Evaluación de historias clínicas: Revisar la calidad, oportunidad y suficiencia en el registro médico de los pacientes atendidos en la red contratada en Ibagué y el Tolima.
• Seguimiento a guías de atención: Comprobar que los tratamientos provistos a los afiliados se apegaran a los protocolos clínicos establecidos.
• Visitas a IPS: Realizar seguimiento presencial en los centros de salud sobre pacientes hospitalizados o de alto costo para evaluar la evolución clínica y la racionalidad del uso de recursos.
• Gestión de redes de servicios: Controlar el acceso efectivo de los usuarios a los diferentes niveles de complejidad contratados en la región.
Si necesitas profundizar en algún aspecto legal, normativo o contractual específico de las EPS en Colombia para el año 2009, indícame si requieres detalles sobre normatividad del Fosyga/MinSalud o procesos de intervención.