Melanny Andrea Henao Vargas

1. Auditoría de cuentas médicas
Revisar y validar las facturas de servicios prestados por IPS (hospitales, clínicas) a los afiliados.
Verificar que los servicios cobrados correspondan con los autorizados y efectivamente realizados.
Analizar glosas y realizar conciliaciones con prestadores de servicios.2. Auditoría concurrente y retrospectiva

Auditar la atención brindada a los pacientes durante y después de la hospitalización.
Evaluar la pertinencia médica, calidad y oportunidad del servicio prestado.
Detectar fallas o inconsistencias en la atención para emitir recomendaciones.3. Seguimiento a calidad de servicios

Supervisar que las IPS cumplan con los protocolos, guías y normas técnicas.
Identificar desviaciones que afecten la calidad de la atención.
Promover acciones de mejora en la atención al usuario.4. Apoyo en gestión de glosas

Identificar causas frecuentes de glosas (rechazos de cuentas).
Brindar soporte técnico a áreas encargadas de conciliación con IPS.
Documentar y proponer estrategias para disminuir glosas recurrentes.5. Verificación de historia clínica

Revisar historias clínicas para comprobar la coherencia entre el diagnóstico, tratamiento, evolución y facturación.
Asegurar que la documentación cumpla con criterios legales y técnicos.

1 Analizar y evaluar la pertinencia de gastos médicos de mayor cuantía asociados a
lesiones causadas por accidentes de tránsito y reportados en las cuentas de
reclamaciones en proceso, haciendo énfasis en la pertinencia de insumos y
medicamentos asociados.
2. Verificar la coherencia de información entre los valores facturados por las entidades y
los gastos médicos reportados en la historia clínica para cada una de las reclamaciones.
3. Aplicar la objeción de reclamaciones de mayor cuantía, en caso de identificar
irregularidades en las cuentas y cobros no pertinentes.
4. Realizar las conciliaciones solicitadas por las diferentes entidades con el fin de evaluar
y tratar la pertinencia de gastos médicos asociados a las reclamaciones en proceso.
5. Tramitar las reliquidaciones en proceso por causales médicas que requieren una
auditoría especializada, definiendo la ratificación o el pago de los valores glosados.